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INFORMACIÓN PARA MÉDICOS E INVESTIGADORES

Estimado lector, gracias por su interés en revisar la presente página, misma que está dirigida a profesionales de la salud e investigadores que buscan conocer los últimos descubrimientos y avances en tratamientos para la Insuficiencia Renal Crónica (IRC), como lo son los metabolitos intermediarios del Ciclo de Krebs. Dado que el presente blog versa sobre la IRC, es apropiado establecer la diferencia entre esta y la Enfermedad Renal Crónica (ERC). La ERC abarca todo el espectro de la enfermedad, mientras que la IRC se limita a las etapas más avanzadas, estadios 4 y 5.

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Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica

De acuerdo con las guías KDIGO, que son guías de evaluación y tratamiento de la ERC utilizadas prácticamente en todo el mundo, en su última edición del año 2024, clasifican a la enfermedad de acuerdo a 3 factores, abreviados como CGA:

  • Causa

  • tasa de filtrado Glomerular

  • Albuminuria

Causa

Existen múltiples causas de Enfermedad Renal Crónica, sin embargo las más frecuentes a nivel mundial son: la Diabetes Mellitus tipo 2 y la Hipertensión Arterial Sistémica. Estas dos enfermedades causan entre el 60% y el 70% de ERC en el mundo. El resto de las causas es debido a:​

  • Lupus Eritematoso Sistémico, Nefropatía por IgA u otras glomerulopatías (dan cuenta de aprox. el 20% de los casos)

  • Hipoplasia Renal

  • Nefrolitiasis

  • Enfermedad Poliquística del riñón (es causa de aprox. el 5% de la ERC)

  • Uso crónico de AINES (ketorolaco, naproxeno, diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno, indometacina, entre otros)

  • Uso de medios de contraste

  • Enfermedades hereditarias como síndrome de Alport, enfermedad de Fabry, entre otras

  • Otras enfermedades poco comunes

Tasa de filtrado glomerular

Considerando la tasa de filtrado glomerular,TFG, las guías KDIGO clasifican la ERC en 5 estadios:

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  • Estadio 1: la TFG es normal, es decir una TFG mayor a 90 ml/min/1.73m2, pero se detectaron anormalidades, pudiendo ser estructurales como hipoplasia renal o litos renales, o de laboratorio como proteinuria o hematuria, con una duración de más de 3 meses.

  • Estadio 2: la TFG está entre 60 y 90 ml/min/1.73m2

  • Estadio 3: la TFG está entre 30 y 60 ml/min/1.73m2. Este estadio a su vez se subdivide en:

  • Estadio 3a cuando la TFG es de 45 a 60

  • Estadio 3b cuando la TFG es de 30 a 45

​

Es importante destacar que hasta aquí, con una TFG de 30 ml/min/1.73m2 (estadio 3b), el paciente tiene Enfermedad Renal Crónica (ERC) pero no Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Hasta en el estadio 3b el paciente generalmente se encuentra asintomático.

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  • Estadio 4 (IRC): la TFG está entre 15 y 29 ml/min/1.73m2; los riñones han perdido gravemente su función y trabajan entre un 15 % y 29 % de su capacidad.

  • Estadio 5 (IRC): la TFG es menor de 15 ml/min/1.73m2; los riñones tienen daño severo, esta etapa también es conocida como Insuficiencia Renal Terminal (IRT), el paciente deberá iniciar Terapias Renales de Reemplazo.

Es entonces cuando la TFG disminuye por abajo de 30 ml/min/1.73m2 que inicia la Insuficiencia Renal Crónica puesto que los riñones ya son incapaces de realizar algunas o todas sus funciones entre las que se encuentran:​

  • Control de la presión arterial 

  • Formación de eritropoyetina

  • Regulación del calcio y fósforo de la sangre

  • Regulación de los otros electrolitos en sangre: sodio, cloro, potasio y magnesio

  • Generación de la forma activada de la vitamina D (1-25 dihidroxicolecalciferol)

  • Regulación del equilibrio ácido-base

  • Formación de orina normal, mediante procesos de filtración y secreción

  • Eliminación de desechos tóxicos, principalmente amonio, urea, ácido úrico, creatinina y otros muchos más

  • Metabolismo y excreción de medicamentos

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En un lapso tan pequeño como de 2 a 3 años, la capacidad del riñón puede deteriorarse del 30% hasta el 15%. Es en este momento cuando el cuerpo no es capaz de regularse a sí mismo y empiezan los problemas serios: anemia, cansancio, hinchazón, palidez, falta de aire, orina espumosa, poco apetito, entre otros, y el paciente ya está gravemente enfermo y debe tratarse urgentemente. Es por esto, que es de suma importancia prevenir y evitar que el riñón continúe deteriorándose, no obstante que el riñón aún funcione a más del 50%.​

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Diferentes estudios han intentado estimar la disminución de la función renal con el envejecimiento en personas sanas. En el Estudio Longitudinal de Baltimore sobre el Envejecimiento ("Baltimore Longitudinal Study of Aging") una muestra de personas sin enfermedad renal, evaluada durante 23 años, concluyó con una disminución anual promedio del aclaramiento de creatinina de -0.75 ml/min/1.73m2. Sin embargo, el 35% de las personas estudiadas no experimentaron una disminución de la función renal [ver Ref. 1].

Albuminuria

Es muy importante medir la albúmina en la orina puesto que es un signo de enfermedad renal y de otras complicaciones, aún cuando la tasa de filtrado glomerular sea normal. La albuminuria se clasifica en 3 grados:

  • A1 - "Normal": Menos de 30 mg/g por día

  • A2 - "Moderadamente elevado": Entre 30 mg/g y 300 mg/g por día

  • A3 - "Muy elevado": Más de 300 mg/g por día

Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica

La Insuficiencia Renal Crónica tiene varias formas de tratamiento, entre ellas:

  • Dieta

  • Medicamentos

  • Suplementos alimenticios

  • Terapias de reemplazo renal: diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal

Dieta

La dieta es primordial  en el tratamiento  de la ERC. Un estado de malnutrición es un factor pronóstico de progresión del daño renal así como de la morbi-mortalidad en IRC. Por lo que respecta a la cantidad de proteína consumida, idealmente deberá ser del orden de 0.6 a 0.8 gramos de proteína por kilo del paciente por día, preferentemente proteínas de alto valor biológico por su contenido en aminoácidos esenciales como proteína de suero de leche conocida como WPC y claras de huevo. Respecto al sodio, en el consumo diario, 10% del mismo procede del contenido natural del mismo en los alimentos, 15% del adicionado en la preparación de los alimentos y usualmente el  75% de la ingesta diaria procede del consumo de alimentos procesados y de la adición de sal en la mesa. Su cantidad  deberá ser de igual o menos de dos gramos  por día. En cuanto al fósforo, la leche y productos derivados de la misma, así como los alimentos cárnicos procesados, lo contienen en gran cantidad por su adición durante el procesamiento de estos alimentos. A medida que avanza la IRC también deberá haber una restricción de los alimentos con alto contenido de potasio. Para lograr esta meta es necesario que el paciente y sus familiares acudan con un nutriólogo especializado en dietas renales.

Medicamentos

Con respecto a los medicamentos, existen diversos que debe tomar el paciente, dependiendo de sus enfermedades y resultados de sus exámenes de laboratorio. 

  • Tratamiento de la anemia con diversas  eritropoyetinas, ácido fólico y complejo B y recientemente con medicamento inhibidor de la prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia, mejor conocidos como HIF-PHI, como el roxadustat (marca comercial Evrenzo).

  • Tratamiento de la hiperfosfatemia con quelantes cálcicos de fósforo: carbonato de calcio, lactato de calcio, acetato de calcio, o quelantes no cálcicos como sevelámero, carbonato de lantano y recientemente oxihidróxido sucroférrico (marca comercial Velphoro).

  •  Tratamiento de la hiperkalemia con sulfonato de poliestireno sódico (kayexalate) y recientemente, con patiromer cálcico (marca comercial Veltassa) y con ciclosilicato de sodio y zirconio (marca comercial Lokelma). 

  • Tratamiento de la sobrecarga hídrica con diuréticos, generalmente de ASA como furosemide y bumetanida.

  • Tratamiento de la comorbilidad.

  • Medicamentos antihipertensivos, iniciando generalmente con inhibidores del sistema renina angiotensina, por su conocido beneficio renal. 

  • Control de la presión arterial (cifra meta 120 mmHg de presión arterial sistólica). 

  • Si es el caso, control de la diabetes, de la hiperuricemia, del colesterol y/o triglicéridos, de la hipocalcemia y de la desnutrición, considerando esta última cuando la albúmina es menor a 3.8 gr.

  • En ocasiones si el paciente desarrolla hiperparatiroidismo secundario, tratamiento con calcimiméticos como el cinacalcet.

Tratamiento de la Acidosis Metabólica Crónica

Las Guías KDIGO 2024 señalan que en pacientes con ERC, con o sin intervención dietética, se debe considerar el uso de tratamiento farmacológico con bicarbonato de sodio cuando este es menor a 18 mmol/litro, para prevenir el desarrollo de acidosis con implicaciones clínicas potenciales. El tratamiento meta es llevar el bicarbonato a igual o mayor de 22 mmol/litro.

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El estudio "Bicarbonate supplementation slows progression of  CKD and improves nutritional status" [ver Ref. 2] se realizó en 134 pacientes con una TFGe de entre 15 a 30 ml/min/1.73m2 y bicarbonato sérico de 16 a 20 mmol/litro. Los pacientes se asignaron aleatoriamente entre tratamiento con bicarbonato de sodio oral a una dosis de 1.82 +/- 0.8 gramos por día y tratamiento estándar, a 2 años de observación. Los resultados fueron:

  • Una disminución de la depuración de creatinina menor en el grupo con suplementación de bicarbonato de sodio de 1.88 ml/min/1.73m2 versus 5.93 ml/min/1.73m2 del grupo placebo.

  • Menos pacientes, suplementados con bicarbonato de sodio, desarrollaron Enfermedad Renal Terminal (6.5% versus 33% del grupo placebo).

  • Los parámetros nutricionales mejoraron significativamente con la suplementación con bicarbonato de sodio.

  • Incrementó el bicarbonato sérico de 20 mmol/litro a 24 mmol/litro.

 

Así, la acidosis metabólica presenta muchas implicaciones negativas para la salud como son: pérdida de la masa ósea y muscular, balance nitrogenado negativo, posible aceleración de la progresión de la ERC, incremento del catabolismo proteico y reducción de la síntesis de proteínas viscerales incluyendo la albúmina.

Terapias de Reemplazo Renal

En pacientes en los cuales sus riñones funcionan a una TFGe menor del 15 ml/min/1.73m2, están muy edematizados, orinan muy poco y sus toxinas están muy elevadas (urea, creatinina), las terapias usualmente utilizadas son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal o el trasplante renal, ya sea de cadáver o de donante vivo compatible, mismo que es considerado el mejor tratamiento de sustitución renal. Habrá otros pacientes que no querrán tomar ninguna de estas terapias de reemplazo y serán tratados con medidas conservadoras paliativas. 

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En la historia de la medicina reciente tenemos 4 grupos de medicamentos que retardan o disminuyen el deterioro de la función renal.

Haz click en cada botón de tu interés para conocer más acerca de cada uno:

Bloqueadores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Medicamentos para tratar enfermedades cardiovasculares, conocidos como IECA y ARA2, siendo losartan el más conocido.

Inhibidores del cotransportador Sodio-Glucosa Tipo 2

Medicamentos para tratar la diabetes mellitus, más si bien se demostró que tienen beneficios adicionales en enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica. Algunos de ellos son la canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

Antagonistas selectivos no esteroideos del receptor mineralocorticoide

El medicamento más conocido de esta familia es la finererona, con estudios en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus 2. 

Análogo del agonista del péptido 1 similar al glucagón

El estudio FLOW evalúa si la semaglutida puede reducir el crecimiento y deterioro de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus 2.

Nueva evidencia trae a la luz los beneficios de los Metabolitos intermediarios del Ciclo de Krebs o Ciclo del Ácido Cítrico. El estudio más reciente en 55 pacientes, concluyó con una mejoría de la TFGe. Haz click en el botón para conocer más acerca de esta formulación:

Metabolitos intermediarios del Ciclo de Krebs

Formulación compuesta por metabolitos, quelantes cálcicos de fósforo y bicarbonato de sodio con beneficios en diferentes ejes. 

Referencias

  1. Muntner P. Longitudinal measurements of renal function. Semin Nephrol. 2009;29(6):650-7. doi: 10.1016/j.semnephrol.2009.07.010. PMID: 20006797

  2. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075-2084. doi:10.1681/ASN.2008111205 

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